Главная / Архив номеров / № 6 (16) 2012 /Статья Что нужно знать о бесплатном лечении

Что нужно знать о бесплатном лечении

Обмен медицинских полисов.

Мероприятия по замене полисов обязательного медицинского страхования (ОМС) касаются каждого. Поэтому, во избежание очередных обманов и разочарований в государственной социальной политике, давайте разбираться:

Самое главное: никакой срочности в замене полисов нет! Да, действительно, новый закон «Об обязательном медицинском страховании» утверждает единую форму медицинского полиса. Но он совсем не обязывает менять имеющийся документ. Напротив, теперь предусмотрено что ВСЕ полисы, выданные до 1 мая 2011г. действуют до их замены! По замыслу законодателя - на универсальную электронную карту для всех жителей России. Однако нужно учитывать, что срок внедрения электронных карт не известен и зависит от многих причин: например наличия оборудования для считывания электронной информации во всех медицинских учреждениях конкретного региона. А это дело не быстрое. Тем не менее, новые БУМАЖНЫЕ медицинские полисы единого образца будут временными. Так стоит ли бежать «впереди паровоза»? Гражданам нужно знать следующее - обязательной замене имеющийся на руках полис подлежит только в случаях смены личных данных, либо в случае добровольного выбора другой страховой компании! Которая должна заниматься только (!) медицинским страхованием. А никак не, например, ЖКХ и путевками в санаторий, что говорят некоторые мошенники, желающие под видом обмена полиса с иными целями проникнуть в дом к какой-нибудь пенсионерке.

Если с изменениями в личных данных все понятно, то с выбором страховой компании все не так просто. Давайте рассмотрим этот вопрос отдельно.

Итак, нужно ли гражданину воспользоваться своим правом выбора страховщика по ОМС или нет? И, если нужно, то чем руководствоваться при выборе?

Думаю, главное – это возможность по-новому взглянуть на отношения со своей действующей страховой компанией. К сожалению, право всем гражданам выбирать страховщика самостоятельно появилось лишь с мая прошлого года.  Но после стольких лет испорченности не всегда добросовестно заработанными деньгами, когда страховые компании предпочитали угождать не пациенту, а тем, у кого есть возможность отписывать застрахованных клиентов оптом, не все страховщики готовы исправиться.

Ведь, посудите сами - чем хуже положение в медицине бесплатной, тем больше людей лезет за кошельком, содержимое которого хорошо научились делить бизнесмены от медицины. А если бы застрахованные с самого начала решали, кто будет их страховщиком, то медицинские компании не вели бы себя как примитивные финансовые посредники, перечисляющие деньги от государства в больницы, а поступали так, как и задумано по закону – в роли нанятых гражданином, но оплаченными за счет бюджета, квалифицированных экспертов-контролеров качества медицинской помощи. Бесплатной, оказываемой по программе «государственных гарантий». Ведь только тогда, когда финансовые санкции к больницам за плохое качество медицинской помощи будут весомыми, медики смогут сами, в своей среде, финансово отделять хорошего специалиста от самонадеянного неуча. Увы – в рыночной экономике удар по кошельку является более действенным средством воспитания, нежели меры морального осуждения, на которые так надеялись в Советском Союзе.

Поэтому, на наш взгляд, важнейшим критерием в отборе страховой компании по обязательному медицинскому страхованию является степень ее зависимости от соблюдения принципов ОМС и права выбора самих граждан. Желательно, чтобы деятельность по ОМС была исключительной, а сам страховщик не входил в какую-либо группу, где установки на экономическое поведение дает очередное «высокое начальство». Ведь если медицинская компания «подрабатывает» на добровольном медицинском страховании, то вряд ли у нее пропало желание зарабатывать на сговоре с больницей за Ваш счет в дальнейшем. А если она часть финансового или промышленного холдинга, то, очевидно, у нее есть свои «высшие интересы», перед которыми Ваши личные чаяния – исчезающее малая величина.

Вот и мы, когда проводили сравнительный анализ медицинских страховщиков на основании данных по защите прав застрахованных, предоставленных Свердловским ТФОМСм Областной Думе, то узнали, что в целом, наиболее эффективно работают малые компании. Оказалось, они особо внимательны к своим клиентам.

2. Что нужно знать о бесплатном лечении?

Бесплатную медицинскую помощь российским гражданам оказывают медицинские организации любой формы собственности (даже некоторые частные), решившие войти в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Наличие полиса ОМС удостоверяет, что оплату оказанной Вам медицинской помощи производит страховая компания, его выдавшая.

Застрахованные граждане имеют право на:

- бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ;

- выбор и замену страховой компании 1 раз в год;

- выбор медицинской организации;

- выбор врача при условии его согласия;

- получение от территориального фонда ОМС, страховой компании и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

- защиту персональных данных в сфере ОМС;

- предъявление требований к страховой компании или медицинской организации на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

- на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные граждане обязаны:

- предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью (за исключением экстренного оказания медицинской помощи);

- подать в страховую компанию заявление о выборе страховой компании;

- уведомить страховую компанию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства не позднее 1 месяца с момента указанных изменений;

- осуществить выбор страховой компании при смене места жительства в случае отсутствия прежней компании по новому месту жительства.

3. Что важно знать при обращении в медицинское учреждение

Итак, Вы не убереглись и заболели, а значит, без обращения за бесплатной медицинской помощью Вам не обойтись. Что нужно знать пациенту или как сделать пребывание в муниципальной поликлинике минимальным, а пользу от бесплатного лечения — максимальной?

Во-первых, как мы уже говорили, если Вы прописаны в другом городе (районе), заранее прикрепите себя и своих детей к поликлинике по месту фактического проживания.

Во-вторых, если Вы екатеринбуржец, постарайтесь записаться через Интернет посредством сервиса «Запись на прием к врачу» на портале http://екатеринбург.рф/. Если не получилось, звоните в Единую городскую регистратуру 204-76-76. Для жителей области остается возможность дозвониться до регистратуры.

Помните, по вторникам и четвергам во всех детских поликлиниках проводится прием только для здоровых детей! Если Ваше чадо простудилось, пожалуйста, не подвергайте опасности заражения чужих детей и воздержитесь от посещения поликлиники в эти дни. Вас никто не осудит, если Вы вызовете педиатра на дом.

В-третьих, при походе в поликлинику возьмите с собой паспорт и полис ОМС. Никто не вправе требовать Вас предъявить копию полиса, и если администрация больницы хочет ее вклеить ее в Вашу карту или приложить к талону посещения, то она сама должна эту копию сделать. Но если Вы желаете помочь регистратору в этом, то приходите с парой готовых копий полиса.

Четвертое. Вот Вы и добрались до нужного кабинета. Немногие знают, что время ожидания приема лечащего врача в поликлинике не должно превышать одного часа.

В частности это говорится вТерриториальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год, см. Приложение 8 «Порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи при реализации Программы», ч.6 п.32: «... Время ожидания приема лечащего врача в поликлинике не должно превышать одного часа, кроме состояний, требующих оказания неотложной помощи», их можно скачать, например, с сайта Мегус-АМТ http://www.megus-amt.ru/images/stories/doc/oms/terprogrammaGG2012.rar выдержки из Программы по срокам предоставления медицинской помощи (типа памятки пациенту)

Пятое и самое главное. Что входит в стандарт лечения и будет оплачено страховой компанией по счету больницы, а за что придется платить пациенту? Все лечение, необходимое по медицинским показаниям, предоставляется бесплатно – осмотр лечащего врача, необходимые консультации специалистов и обследования (функциональные, лабораторные и прочие). Для этого врач обязан выдать направления.

В территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год, утв. Постановлением Правительства СО от 05.12.2011 г. № 1649-ПП, (есть на сайте МинЗдрава, всех страховых компаний и больниц)сказано: «в случаях, когда потребность в лабораторно-диагностических методах исследования и консультациях узких специалистов превышает нормативную нагрузку диагностической службы и специалистов-консультантов, медицинская помощь оказывается в порядке очередности с обязательным ведением листа ожидания, очередность на основные лабораторные исследования не должна превышать двух недель, очередность на исследования функциональной и рентгенологической диагностики не должна превышать одного месяца». И что не менее важно, «при наличии медицинских показаний для проведения консультации специалиста и (или) лабораторно-диагностического исследования, отсутствующего в данном медицинском учреждении, пациент должен быть направлен в другое медицинское учреждение, где эти медицинские услуги предоставляются бесплатно».

Обеспечение лекарствами, расходными материалами и изделиями мед. назначения за счет средств ОМС или бюджета предусмотрено только в дневных и круглосуточных стационарах, а также при проведении манипуляций, операций и диагностических исследований в поликлинике (да-да, таблетки, шприцы и капельницы в стационаре, гинекологические зеркала и салфетки на поликлиническом приеме!). Для амбулаторного лечения (на дому) пациенты приобретают лекарства за свой счет, за исключением льготных категорий граждан, которым медицинские изделия и препараты предоставляются в пределах перечня, по специальным рецептам и в определенных аптеках.

4.  Как правильно «качать права»? (памятка)

1) сообщите, что Вы осведомлены о своих правах, читали территориальную программу госгарантий или консультировались с экспертом страховой компании и вооружены телефоном подразделения по защите прав застрахованных страховой компании;

2) требуйте письменный мотивированный отказ в оказании медицинской помощи (нам еще ни разу не приносили такой отказ, но само требование пациента о его предоставлении в 90% случаев снимает проблему);

3) запишите фамилию должностного лица, отказавшего Вам в медицинской помощи, либо нарушившего другие Ваши права, - это упростит разбирательство с заведующим отделением, а в дальнейшем –  страховщика с больницей;

4) обратитесь за разрешением спорной ситуации к заведующему отделением, а при его отсутствии на месте – к главному врачу или его заместителям; если это не дало действенного результата – в страховую компанию;

5) сохраняйте договоры, квитанции, аптечные чеки и т.п. для рассмотрения спорных ситуаций в страховой компании и в дальнейшем, при необходимости, при обращении в суд;

6) помните, на любом этапе Вы вправе получить консультацию страховщика, позвонив по телефону, указанному в полисе.

5. Наши советы застрахованным:

·      Если Вы прописаны в другом городе (районе), заранее (до болезни) осуществите выбор медицинской организации, т.е. прикрепите себя и детей для обслуживания по месту фактического проживания;

·      Помните, иногородние, имеющие полис ОМС, обладают теми же правами на бесплатную медицинскую помощь, что и жители с постоянной регистрацией;

·      Если Вас не устраивает качество медицинской помощи, оформите письменное обращение в страховую компанию, выдавшую Вам полис ОМС, одна должна бесплатно провести экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи.

·      Если Вы уже заплатили за медицинские услуги, сохраняйте чеки (или другие документы, подтверждающие оплату), чтобы обратиться в страховую компанию, выдавшую Вам полис ОМС, с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. Старайтесь при каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, предварительно получить консультацию по данному вопросу в своей страховой компании.

·      Если врач говорит, что направления на анализы или обследования «долго ждать», не спешите идти в платную клинику, уточните срок ожидания. В Вашей карте должны сделать отметку, что Вы отказались от бесплатного обследования согласно очередности.

·      Никогда не подписывайте договоры пожертвования, добровольного медстрахования или любые другие документы, смысл которых Вам не ясен, постарайтесь сначала получить консультацию в страховой компании, выдавшей Вам полис ОМС.

·      Приобретайте лекарства только в аптеке и попросите врача выписать Вам рецепт.

·      Старайтесь не приобретать медицинские препараты, не посоветовавшись с лечащим врачом. Врач не может прописать БАДы и, тем более, не вправе распространять их на рабочем месте.

·      Если Вы льготник, и в аптеке нет нужного лекарства, не спешите покупать его за деньги, Вас должны поставить на очередь и известить о поступлении лекарства в течение 10 дней.

·      Если Вас просят принести (купить) лекарства для лечения в стационаре, узнайте, входят ли данные препараты в перечень программы госгарантий, если входят – Вам должны предоставить их бесплатно, если нет – спросите, можно ли заменить лекарства на те, которые входят в перечень. В Вашей истории болезни должны сделать отметку о том, что Вы отказались от бесплатных лекарств и согласились на дорогие аналоги за свой счет.

·      При поездке в медицинские учреждения областного значения у Вас должны быть с собой паспорт, полис, направление на консультацию или госпитализацию (на фирменном бланке направляющей больницы с печатью с указанием медицинских учреждений, откуда и куда направляется пациент, и направительного диагноза) и выписка из медицинской документации, в противном случае услуги будут Вам предоставляться платно на основании договора оказания платных медицинских услуг.

Для защиты нарушенных прав обращайтесь:

·      к должностным лицам медицинской организации;

·      в областной Территориальный фонд ОМС (343) 362-90-25;

·      в Министерство здравоохранения Свердловской области (343) 270-18-18;

·      на горячую линию страховой компании, выдавшей Вам полис ОМС, или в раздел «Вопрос-ответ» на ее сайте.

Не забывайте, страховая медицинская компания – это Ваш эксперт в вопросах бесплатной медицинской помощи. Вам должно быть удобно с ним общаться, а для этого компания всегда должна обеспечить Вас грамотной консультацией специалиста, желательно в постоянном офисе в Вашем городе или районе, а не во временно размещенных пунктах или с помощью напрашивающихся на дом агентов. Именно в своей страховой компании Вы должны получить помощь по всем интересующим Вас вопросам, как то: о качестве медицинской помощи, о необходимости платить за те или иные виды обследований, операции, обеспечения медикаментами в стационаре и т.п., о порядке направления в медицинские учреждения более высокого нежели районная поликлиника уровня, о сложностях с обеспечением льготными лекарственными препаратами и многое другое. Специалисты страховой компании должны консультировать и по юридическим вопросам защиты Ваших прав в системе ОМС, а некоторые могут даже составить исковое заявление и помочь в представлении Ваших интересов в судебных органах, если не получилось урегулировать вопрос с больницей в досудебном порядке. Чаще всего можно получить разъяснения по телефону напрямую от доктора – эксперта страховой компании. По вопросам, на которые специалисты не смогут ответить, Вам обязаны предоставить телефон нужной инстанции, например, по вопросам санаторно-курортного обслуживания переадресуют в Фонд социального страхования. Если Ваша страховая компания всего этого не способна сделать – значит, это повод задуматься о смене страховой компании. Уверяем Вас, компании, которые добросовестно обслуживают граждан, – существуют.

Словом – выбор у свердловчан есть. Важно им правильно воспользоваться. Причем от этого выбора зависит не только объективная и честная защита Ваших интересов, но и как бы это пафосно ни звучало, направление развития здравоохранения. Необходимо избавляться от рваческой, коммерческой медицины, где здоровье пациента является лишь условным рекламным ходом. Мы с Вами вместе должны бороться за то, чтобы врач, оценивая необходимость лечения, думал о том, какое лечение или лекарство принесет большую пользу, а не сколько денег он положит себе в карман или сможет ли больной оплатить больнице назначенное лечение.

Автор: Максим Стародубцев, Член Правления общественной организации потребителей медицинских услуг «Здравоохранение», Исполнительный директор ООО МС «Мегус-АМТ»

Опубликовано: Правовая газета «Статус» № 6 (16) 2012 С. 3-4

Копирование любых материалов с сайта допускается только при указании на источник с активной ссылкой на сайт http://gazeta-status.ru/